, dnia

(nazwa, adres i telefon wnioskodawcy) 

WNIOSEK  
o wydanie zezwolenia na użytkowanie pasa drogowego dla umieszczenia obiektu handlowego / reklamy *

Proszę o wyrażenie/przedłużenie * zgody na umieszczenie obiektu handlowego/reklamy * w pasie drogowym ul. ……………………………………………………
Powierzchnia zajęta pod obiekt handlowy: ………………………..m2
Powierzchnia reklamy: …………………………………………… m2
Okres użytkowania: ………………………………………………….
Załączniki:
- mapa sytuacyjna w skali 1:500 lub 1:1000 z wrysowaną lokalizacją obiektu handlowego/reklamy *
- wypis z rejestru gruntów dla działki, na której zlokalizowany będzie obiekt
- projekt graficzny reklamy
- aktualny wypis z rejestru handlowego właściciela obiektu handlowego/reklamy *

Od niniejszego wniosku uiszcza się opłatę skarbową w wysokości:
5,00 zł +0,50 zł od każdego załącznika. 

                                                                                            …....................................................
                                                                                               Podpis i pieczęć wnioskodawcy

* - niepotrzebne skreślić

UWAGA!
Wnioskodawcę poucza się, że za zajęcie pasa drogowego bez zezwolenia (tj. za samowolne zajęcie pasa drogowego, przekroczenie terminu zajęcia pasa drogowego lub zajęcie większej powierzchni niż określona w zezwoleniu) pobiera się karę pieniężną w wysokości określonej w paragrafie 11 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie wykonywania niektórych przepisów ustawy o drogach publicznych (Dz. U. nr 6 z 1986 r. z późniejszymi zmianami).